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お名前
例）　中電　太郎
ふりがな
例）　ちゅうでん　たろう
年齢 歳
例）　30歳
性別 男性女性
日中のご連絡先（携帯等） お電話番号　
例）　090-123-45**
ご連絡可能な時間帯　
例）　10時〜16時
郵便番号
例）　700-0081
ご住所
※番地までご記入ください。
例）　岡山県岡山市津島東2-7-17
マンション・アパート名
※集合住宅にお住いの方は必須です。
※必ずお部屋番号までご記入ください。
例）　エクセレント津島　103号室
ご利用場所の郵便番号
※ご住所と異なる場合にご記入ください。
例）　700-0081
ご利用場所
※ご住所と異なる場合にご記入ください。
例）　岡山県岡山市津島東2-7-17
ご利用場所のマンション名
※ご住所と異なる場合にご記入ください。
例）　エクセレント津島　103号室
住居区分 戸建持家 戸建賃貸 集合分譲 集合賃貸
ご自宅の電話番号
例）　086-253-6888
FAX
例）　086-253-6018
メールアドレス
例）　abc**@anaheim81.com
※1　できればPC用のメールアドレスをご使用ください。 携帯メールも可能ですがmegaegg@anaheim81.com　からのメールを受信できるように設定してください。
※2　最近メールアドレスの間違いが多く発生しております。お間違いのないように、ご確認の程よろしくお願いいたします。
※3　メールにてご連絡がつかない場合は、FAXあるいは郵送にてご案内を差し上げることになります。郵送の場合は到着まで数日かかりますのでご了承ください。
メールアドレス（確認用）
例）　abc**@anaheim81.com
ご希望のサービス種別 「スタンダードコース」：　光インターネット
「ファミリーコース」　　：　光インターネット　+　セキュリティ

■メガ・エッグ　ファイバー　+　光電話
スタンダードコース　光ファイバー
ファミリーコース　光ファイバー

■メガ・エッグ　光マンション　+　光電話
スタンダードコース　光マンション
ファミリーコース　光マンション

■メガ・エッグ　ファイバー
スタンダードコース　光ファイバー
ファミリーコース　光ファイバー

■メガ・エッグ　光マンション
スタンダードコース　光マンション
ファミリーコース　光マンション
光電話番号 現在利用中の電話番号を利用する
→継続希望の電話番号
例）　086-253-6888

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光エンタ・光ライフ メガ・エッグ　光エンタ・光ライフにつきましては、ご利用開始後メガ・エッグ会員ページからお申し込みください。
プレゼント希望 お申し込みの方の中からご希望の方へ家族用メールアドレスを最大3つまでプレゼントいたします。
メガ・エッグをご利用頂いている限り、費用は一切かかりません。弊社独自のプレゼントとなります。

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備考